Plano de saúde não cobre remédio para emagrecer, mas Justiça pode obrigar

A ANS informou que os medicamentos Ozempic e Saxenda são de uso diário e domiciliar e, portanto, não tem fornecimento obrigatório. A legislação prevê exceção para medicamentos orais utilizados no tratamento do câncer e “em regime de internação hospitalar ou internação domiciliar substitutiva à internação hospitalar”, quadro cuja cobertura de remédios pelo convênio é obrigatória.

Em 2022, a agência recebeu 76 queixas por negativas ao fornecimento de medicações à base de liraglutida ou semaglutida. Este ano, já foram 31. Os pedidos por informações sobre essas medicações junto à ANS também apresentam tendência de crescimento: foram 134 no ano passado contra 39 entre janeiro a março de 2023, 29% do total registrado em 2022.

O uso off label também foi destacado como entrave, uma vez que Ozempic é liberado apenas para tratar diabetes tipo 2. A versão de semaglutida autorizada pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para tratamento de obesidade, o Wegovy, só deve ser colocado à venda a partir do segundo semestre.

O professor Fernando Aith, titular da Faculdade de Saúde Pública da USP (Universidade de São Paulo) e doutor em direito pela mesma instituição, diz que tanto o SUS (Sistema Único de Saúde) como planos de saúde não são obrigados a custear medicamentos utilizados para finalidades diferentes das recomendadas em bula, mas que na prática o judiciário pode liberar o pedido.

“O que tem ocorrido é judicializar a questão para dizer que, embora o medicamento seja de uso domiciliar extra hospitalar, ele está embutido no tratamento de uma doença de CID que está contemplado no rol de procedimentos [da ANS] e por isso o plano deve fornecer. Judicialmente a literatura mostra que os pacientes têm ganho essas ações”, afirma Aith.

Para tentar obter o tratamento, o paciente precisa comprovar que o medicamento é necessário, tem prescrição médica e é a melhor opção terapêutica. “Como [no caso do Ozempic] se trata de uso off label, a discussão é sempre um pouco mais delicada, mas o judiciário tem sido bastante aderente às teses dos pacientes em dizer que é obrigação dos planos de saúde fornecer esses medicamentos”, diz o docente.

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A reportagem entrou em contato com alguns planos para entender sobre o fornecimento dos fármacos. Hapvida, NotreDame Intermédica, SulAmérica e Amil informaram que por se tratar de um tema setorial, seguem o posicionamento das entidades do setor sobre o tema.

A Unimed Brasil declarou que “a definição do tratamento mais indicado para cada caso deve se basear no perfil do paciente e no desfecho clínico para proporcionar os melhores resultados de saúde e qualidade de vida, além do melhor custo-efetividade para o sistema de saúde”. A empresa indica que, atualmente, tanto a semaglutida quanto a liraglutida, não são ofertadas pelo SUS e não têm cobertura dos planos de saúde.

A FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar) pontuou “que os medicamentos de uso domiciliar não se enquadram nos critérios de cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, salvo imunobiológicos descritos no rol e antineoplásicos orais.

Cassio Ide Alves, superintendente médico da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), por sua vez, expressa preocupação com os riscos que acompanham o uso indiscriminado da semaglutida. Além dos casos em que é consumida por pessoas sem indicação médica, Alves destaca que a obesidade é um problema crônico que exige mudança de estilo de vida e tratamento multidisciplinar, inclusive para quem toma as medicações.

“É uma pandemia mundial reconhecida pela Organização Mundial de Saúde [OMS]. O tratamento medicamentoso é acessório, nunca a primeira via, porque sem preparo, o paciente vai recuperar o peso causando mais impacto nas doenças associadas como as cardiovasculares e o diabetes. A ideia de milagre é equivocada”, aponta o médico.

Alves afirma ainda que a recomendação da Abramge é que os planos ofereçam uma linha de cuidado para obesidade com monitoramento físico associado ao atendimento por nutricionista, endocrinologista, cardiologista e, se necessário, geriatra, além de equipe de saúde mental.